POWER TO THE PEOPLE! Superare la diagnosi psichiatrica, fare luce sul ruolo del potere nella generazione e nel mantenimento del disagio psichico: il Power, Threat, Meaning Framework.

Come on, come on

You think you’ll drive me crazy?

Well, come on, come on

You and whose army?

You and your cronies

Thom Yorke

 

Rovesciare il modello, aprirlo mettendone a nudo i limiti intrinseci, sciogliere la lingua intricata da parole inaccessibili se non ai tecnici, creare un nuovo lessico meno stigmatizzante e più comprensibile; aprire la via a una comprensione del disagio psichico che metta in risalto i determinanti sociali, culturali ed economici portandoli allo stesso livello d’importanza di quelli biologici e individuali; chiedere il parere di chi ogni giorno lotta per non stare male: questi sono gli obiettivi del Power, Threat, Meaning Framework.

Il percorso inizia nel 2013 quando la Division of Clinical Psychology, parte della British Psychological Society, (B.P.S.) pubblica un documento ufficiale in cui esplicita una chiara presa di posizione circa gli attuali sistemi di classificazione dei disturbi psichici (DSM e ICD). Il documento, intitolato “Classification of behaviour and experience in relation to functional psychiatric diagnoses: Time for a paradigm shift”, si sofferma sulla necessità di sviluppare, insieme ai cosiddetti esperti per esperienza, un approccio multifattoriale al disagio psichico che unisca i determinanti sociali e psicologici e le variabili biologiche con il significato personale. Il gruppo di lavoro che si è aggregato intorno a questo obiettivo ha prodotto nel 2018 una pubblicazione di oltre 400 pagine, fruibile gratuitamente da chiunque scaricando il testo dal sito della B.P.S.

Il punto di partenza di questo lavoro è una lunga critica epistemologica e pratica del concetto di diagnosi medica, in particolare quella psichiatrica, mostrandone la debolezza empirica e teoretica da un lato ma anche evidenziando come essa persista nei servizi e nei sistemi di cura per ragioni culturali, sociali, economiche e professionali.

La diagnosi psichiatrica fallisce dal punto di vista pratico perché, secondo gli autori, raggruppa persone con esperienze diverse tra loro e non aiuta a comprendere le cause del loro malessere ma si limita a descriverle con una lista di sintomi.

La base teorica del modello PTM è decisamente ampia e spazia dagli approcci cognitivi alle teorie ermeneutiche, costruttiviste e post strutturaliste, passa per quelle sistemiche e assorbe concetti dagli approcci spirituali, dalla psicologia della liberazione di Freire, dalle testimonianze degli esperti per esperienza, senza tralasciare gli apporti degli studi di genere e in generale dall’approccio narrativo comune a molte scienze umane.

Da questo vasto repertorio gli autori traggono numerosi esempi di quanto il ruolo del contesto sociale culturale ed economico sia importante sia nello sviluppo positivo degli esseri umani sia nella creazione di un “terreno fertile” per il suo opposto. Le narrazioni dominanti proprie di una società portano una parte dei suoi membri a sentirsi imperfetti se non vi si allineano, con tutto un portato di emozioni, pensieri e comportamenti che possono sfociare anche in manifestazioni estreme. Proprio queste ultime portano l’altra parte della società, tramite un mandato ai suoi tecnici specialisti, ad etichettare tali emozioni, pensieri e comportamenti come devianti e dunque a individuare gli individui non allineati come portatori di una patologia medicalizzabile. Da ciò gli autori sottolineano quindi la centralità del potere che queste narrazioni sociali hanno nello strutturare il significato che singoli individui o gruppi di essi creano a partire dalle esperienze della vita in un dato contesto sociale.
Il potere, secondo gli autori, può assumere diverse forme e significati, tra cui: quello
biologico/corporeo, che prescrive il possesso di attributi e capacità fisiche considerate positive o dominanti, escludendo chi non riesce o non vuole incarnarli; quello coercitivo che utilizza violenza, forza, minacce per terrorizzare, intimidire o assicurare accondiscendenza; quello legale, complementare a quello coercitivo perché riguarda l’arresto, l’incarcerazione e l’ospedalizzazione e che in generale comporta la creazione e l’uso di tutte le regole e le norme che limitano la libertà di azione, di scelta, etc.; quello economico/materiale che riguarda la possibilità di ottenere beni o servizi di valore e il controllo dell’accesso agli stessi da parte di altri, come per esempio l’abitazione, il lavoro, l’educazione, le cure mediche, etc.; quello ideologico, che include il controllo dei significati, del linguaggio e delle agende politiche, in modo che alcune questioni o alcuni gruppi siano lasciati indietro, nascosti o attivamente esclusi attraverso l’imposizione di stereotipi e credenze che li riguardano; infine quello interpersonale che, per quanto tutti i tipi di potere di fondo operano attraverso le relazioni, riguarda nello specifico il potere di dare o non dare attenzione/protezione/amore.

Come giungere dunque, si chiedono gli autori, a un modello alternativo del disagio mentale che tenga conto di tutto quanto fin qui premesso?

Innanzitutto esso deve focalizzarsi su quegli aspetti del funzionamento umano che sono stati soltanto citati ma mai veramente portati alla luce del loro pieno significato nei precedenti quadri teorici perché non riducibili ad oggetti scientifici, ovvero quelle dinamiche sociali e relazionali che “transitano” attraverso il corpo e da cui l’individuo crea i significati delle proprie esperienze.

Un’altra assunzione necessaria concerne l’esistenza di un continuum tra comportamenti ed esperienze anormali e normali dal quale non possono essere asportati per essere interpretati e compresi. Ciò implica inoltre che tutti i comportamenti e le esperienze possano essere visti come risposte alle circostanze del momento, alla storia personale, ai sistemi di credenze e alla cultura, sebbene a volte i collegamenti potrebbero non essere così ovvi né semplici da determinare.

Il modello deve inoltre abbandonare qualunque concezione di esistenza di una causazione deterministica tra le esperienze e le espressioni di sofferenza emotiva e il corpo e la sua biologia, per quanto ovviamente sussista una relazione. La causalità non può che essere probabilistica, contingente e sinergica, in quanto ogni singolo fattore porta degli effetti mediati e condizionati da altri fattori, in un potenzialmente continuo rimando di amplificazione/depotenziamento reciproco.

Un altro concetto da abbandonare nella costruzione del nuovo modello è quello di validità globale del modello stesso e delle sue formulazioni: le difficoltà emotive e relazionali rifletteranno sempre i discorsi sociali prevalenti, così come norme e aspettative culturalmente date. Da qui, rigirando la questione, si deriva l’idea che non esiste alcun “disturbo” da spiegare esistente al di là del contesto, in quanto le esperienze di sofferenza di ogni essere umano sono inseparabili dall’ambiente materiale, sociale e culturale e dai contesti economici in cui emergono.

Ultima necessità imprescindibile alla creazione di un modello alternativo è quella di dare la giusta importanza al significato e all’esperienza narrativa soggettiva, soprattutto dando ampio spazio agli studi qualitativi basati sull’apporto dei cosiddetti esperti per esperienza.

A seguito di tutto quanto premesso si giunge quindi al nucleo concettuale del modello PTM:

  1. L’operazione di POTERE (biologico / incarnato, coercitivo, legale, economico / materiale; ideologico; sociale / culturale; e interpersonale).
  2. La MINACCIA che l’operazione negativa del potere può rappresentare per la persona, il gruppo e la comunità, con particolare riferimento al disagio emotivo e ai modi in cui questo è mediato dalla nostra biologia.
  3. Il ruolo centrale del SIGNIFICATO (come prodotto all’interno di discorsi sociali e culturali e innescato da risposte corporee – biologiche – evolute e acquisite) nel dare forma all’operazione, all’esperienza e all’espressione del potere, della minaccia e delle risposte alla minaccia.
  4. Come reazione a quanto sopra, le RISPOSTE ALLE MINACCE, innate o apprese, a cui una persona, una famiglia, un gruppo o una comunità, potrebbe dover ricorrere per garantire integrità emotiva, fisica, relazionale e sociale. Per risposta si intende tutto ciò che va dalle reazioni fisiologiche automatiche fino agli atti linguistici consapevolmente selezionati e utilizzati.

La definizione operativa successiva alla costruzione di questo nucleo concettuale scardina la domanda che sta al centro della medicalizzazione e della psichiatrizzazione, ovvero “Cosa c’è di sbagliato in te?”, sostituendola con altri quattro punti di domanda:

  • Cosa ti è successo? (Come ha funzionato/funziona il POTERE nella tua vita?)
  • In che modo ti ha influenzato? (Che tipo di MINACCIA comporta?)
  • Che senso hai dato a tutto ciò? (Qual è il SIGNIFICATO di queste situazioni e
    esperienze per te?)
  • Cosa hai dovuto fare per sopravvivere? (Quali tipi di RISPOSTA ALLE MINACCE stai usando?).

Nel passaggio alla pratica emergono poi altre due domande:

  • Quali forze possiedi? (Qual è il tuo grado di accesso a RISORSE DI POTERE?)
  • (a integrazione di tutte le altre) Qual è la tua storia?

Le varie forme in cui il potere opera negativamente sono intrinsecamente relazionali e molto spesso marcatamente ideologiche. Queste possono portare a una sensazione di imprevedibilità e di mancanza di controllo sulla propria vita, a un senso di intrappolamento, a situazioni di conflitto (interno o esterno) o di ripetuta esposizione a violenza, aggressione, umiliazione e critica, minando l’opinione che si ha di se stessi o del proprio gruppo sociale ed innescando una continua sensazione di minaccia. Cruciale è a questo punto il significato che viene dato alla minaccia stessa, significato che non può essere relegato alla sola sfera psicologica/personale ma che emerge sempre in un contesto sociale e culturale più ampio che spesso lo predetermina, fornendo un quadro di riferimento su cos’è “normale”, per esempio stabilendo cosa vuol dire “essere una buona madre” o “avere una famiglia felice” o ancora “essere malati mentali”. Discorsi sociali, questi, che a loro volta sono generati all’interno di frame ideologici sul mondo profondamente radicati e tipici di una certa cultura/società e che servono determinati interessi: il neoliberismo e le teorie biomediche sulla “malattia mentale” ne sono secondo gli autori un ottimo esempio. Dall’incontro-scontro tra le minacce operate dal potere e il significato ad esse attribuito emergono più o meno consapevolmente le risposte.
Proprio questo è il punto in cui il modello PTM si smarca in maniera più visibile da quelli tradizionali, dove le risposte diventano i
sintomi della malattia soggiacente e vengono spogliati da qualunque significato e resi oggetti statistici su cui basare la “spiegazione” e poi la “cura”. L’operazione da fare, al contrario, è quella di riappropriarsi del senso in maniera attiva e, nell’ottica di giungere comunque a una classificazione che ne colga la regolarità e la comunanza in una fetta di popolazione, utilizzare un criterio di funzione: a cosa serve o è servito alla persona, in quella data situazione, rispondere così a quel tipo di minaccia. Ristabilire la connessione tra risposta alla minaccia e funzione della stessa in alcuni casi può essere semplice o comunque esistono teorie esplicative che già ne colgono gli aspetti principali nell’ottica di dinamiche di potere.
In molti casi però le minacce operate dal potere possono essere meno ovvie perché sottili, cumulative o addirittura socialmente accettate. Spesso sono lontane nel tempo e possono essere così tante e le risposte così numerose e varie che le connessioni tra loro risultano confuse e oscurate. Può anche sussistere un accumulo di minacce apparentemente minori per un periodo di tempo molto lungo che portano comunque a uno stato di malessere. La risposta può inoltre assumere una forma insolita o estrema che è meno ovviamente legata alla minaccia, come nei casi in cui emergono credenze apparentemente “bizzarre”, voci “nella testa”, autolesionismo o altri tipi di comportamento incongruenti se considerati fuori dal contesto in cui si sono generati. La persona in difficoltà, poi, potrebbe non essere a conoscenza del collegamento stesso, poiché la perdita di memoria e la dissociazione fanno parte delle loro strategie di
coping, o similmente potrebbe essersi abituata a trascurare i possibili collegamenti, perché riconoscerli significava sentirsi in pericolo oppure perché il discorso sociale dominante rimanda dei messaggi di responsabilità personale, debolezza, colpevolezza e via dicendo.
In questo quadro è quindi lampante come la diagnosi operata dai professionisti della salute mentale è un’ulteriore operazione di potere che oscura il legame minaccia – risposta imponendo una potente narrativa tecnica che “risolve” tutto parlando di deficit e malattia
individuali. Professionisti che, più o meno consapevolmente ma sicuramente attraverso il mandato sociale a loro attribuito, rispondono a interessi professionali, organizzativi, istituzionali, economici e politici nel momento in cui disconnettono le minacce dalle risposte ad esse.

Oltre al tentativo di fornire un’euristica generativa del disagio mentale, il modello PTM mira anche all’identificazione di pattern, ovvero delle costellazioni di regolarità e ricorrenze, nelle manifestazioni di sofferenza emotiva, esperienze atipiche e comportamenti problematici. Come specificato nelle premesse teoriche del modello, i pattern non sono supportati da meccanismi causali ma sono altamente probabilistici e le regolarità emergono non da un livello biologico sottostante ma dalle risposte – incorporate e basate sul significato – alle operazioni negative del potere. Queste risposte, e quindi i pattern, possono essere descritte con dei verbi, anziché con nomi come nella terminologia diagnostica. Questo perché nelle intenzioni degli autori l’identificazione e la descrizione di regolarità è utile solo se aiuta a generare narrative personali e sociali che facilitino il ristabilirsi dei significati e delle possibilità di azione e, di conseguenza, si ricrei un clima di speranza nel quale ricostruire relazioni e promuovere azioni socialmente rilevanti. Nella parole di un’autrice citata nel testo: “Reconfigured as verbs, diagnostic categories become strategies for living” (Laura Kerr su dxsummit.org).

Lo Schema Fondativo del modello PTM (Foundational Pattern, nel testo) riassume tutte le premesse teoriche e le evidenze scientifiche ed esperienziali ampiamente discusse sia in appendice sia nella prima parte del lavoro e costituisce il nucleo fondamentale del modello. Viene qui riportata una sua traduzione integrale.

“Le disuguaglianze economiche e sociali e i significati ideologici che costituiscono l’operazione oppressiva del potere concorrono a un aumento dei livelli di insicurezza, di mancanza di coesione, di paura, sfiducia, violenza e conflitti, di pregiudizi, discriminazione e avversità sociali e relazionali in tutte le società. Questo ha implicazioni per tutti, e in particolare per coloro le cui identità sono marginalizzate. Limita l’abilità dei caregivers di fornire al bambino relazioni sicure precoci, cosa che non solo è in sé angosciante per il bambino, ma potrebbe compromettere la sua capacità di gestire l’impatto delle difficoltà in futuro. Le avversità sono correlate, in modo tale che la loro presenza nel passato di una persona e/o nella vita presente aumenti la probabilità di sperimentarle nelle fasi successive. Aspetti come la violenza gratuita, il tradimento, il senso d’impotenza o di intrappolamento o di imprevedibilità aumentano l’impatto di queste avversità, e questo impatto non è solo cumulativo ma sinergico. Nel tempo, l’interazione di tali avversità porta a una probabilità molto maggiore di provare emozioni d’angoscia e comportamenti disfunzionali. La forma di queste espressioni di stress emotivo è modellata dalle risorse disponibili, dai discorsi sociali, dalle capacità fisiche e dall’ambiente culturale, e la loro funzione principale è quella di promuovere la sicurezza e la sopravvivenza emotiva, fisica e sociale di chi ne fa esperienza. Parallelamente all’accumulo di queste avversità aumentano il numero e la gravità di queste risposte, insieme ad altre complicazioni sanitarie, comportamentali e sociali. In assenza di fattori migliorativi o di un intervento, il ciclo viene così predisposto per continuare attraverso le generazioni successive”.

All’interno dello Schema Fondativo, operando ricorsivamente l’operazione che ristabilisce la connessione soppressa tra la minaccia del potere e la risposta praticata, gli autori hanno quindi delineato alcuni Pattern Generali Provvisori (nel testo Provisional General Patterns), che per costruzione e per premesse teoriche non sono deterministici, bensì probabilistici, né discreti, ovvero  si sovrappongono l’uno con l’altro. La caratteristica di provvisorietà è data dal fatto che il legame minaccia – risposta è altamente ancorato nel suo significato al contesto sociale culturale e politico in cui emerge, per cui si possono e si devono adattare anche i pattern che descrivono tali fenomeni, per esempio per quelle operazioni di potere che all’interno di un gruppo acquistano un elevato impatto sociale e quindi generano un ampio discorso a riguardo. Per ognuno di questi Pattern Generali Provvisori gli autori forniscono una descrizione discorsiva come quella riportata poco sopra, in cui indicano le tipologie di persone e i gruppi sociali che più propriamente possono essere descritti attraverso il pattern stesso, marcando quindi la differenza tra i pattern proposti dalle categorie diagnostiche tradizionali normalmente utilizzate. Dopo la sintesi discorsiva il documento riassume per ogni  pattern il relativo circuito di Potere – Minaccia – Significato – Risposte, raggruppando queste ultime per funzione. Ogni Pattern Generale Provvissorio prevede dei pattern subordinati più specifici per situazioni più tipiche e frequenti come si vede nella lista qui riportata:

  1. Identità.
    1. Essere identificato o identificarsi come “malato mentale”.
    2. Essere identificato o identificarsi come femmina.
    3. Essere identificato o identificarsi come maschio.
    4. Essere identificato o identificarsi come membro di una minoranza etnica.
    5. Essere identificato come portatore di handicap.
  1. Sopravvivere al senso di rifiuto, d’intrappolamento e d’invalidazione.
    1. Sopravvivere agli abusi domestici (per le donne).
    2. Sopravvivere come rifugiato politico, richiedente asilo, vittima di tratta.
    3. Sopravvivere a un trauma storico/intergenerazionale.
  1. Sopravvivere ai legami distrutti e alle avversità subite in infanzia / gioventù.
    1. Sopravvivere all’esposizione a violenza domestica in infanzia / gioventù.
    2. Sopravvivere all’abuso sessuale in infanzia / gioventù.
    3. Sopravvivere al bullismo in infanzia / gioventù.
    4. Sopravvivere a operazioni chirurgiche invasive in infanzia / gioventù.
    5. Sopravvivere all’esposizione a conflitti armati in infanzia / gioventù.
  1. Sopravvivere alla separazione e alla confusione di identità.
    1. Sopravvivere ai cambiamenti tipici della mezza età (es. morte dei genitori).
    2. Sopravvivere alla separazione all’interno delle famiglie migranti.
  1. Sopravvivere alla sconfitta, all’intrappolamento, alla disconnessione e alla perdita.
    1. Sopravvivere alle sconfitte a seguito di una competizione.
    2. Sopravvivere all’esclusione e alla sconfitta in gioventù.
    3. Sopravvivere all’esclusione e alla sconfitta come persona considerata “non tipica” o “non conforme”.
    4. Gestire la nascita di un bambino e la sua educazione.
    5. Sopravvivere al bullismo, anche sul posto di lavoro.
  1. Sopravvivere all’esclusione sociale, alla vergogna e al potere coercitivo.
    1. Perpetrare abusi domestici.
    2. Sopravvivere all’essere senzatetto.
    3. Sopravvivere alla separazione, all’istituzionalizzazione e ai privilegi.
  1. Sopravvivere a singole minacce.
    1. Sopravvivere allo stupro.
    2. Sopravvivere ai combattimenti e alle guerre.

In conclusione, scrivono gli autori, l’obiettivo ultimo del modello PTM è quello di fornire una base per lo sviluppo di narrazioni, intese come co-costruzioni di significato tra due o più individui, che ribaltino il significato della diagnosi tradizionale e che riescano veramente a fornire una spiegazione utile alla persona in difficoltà, in modo che possa innanzitutto sentirsi compresa e validata nella sua sofferenza. L’apertura di una nuova possibilità data da narrazioni di questo tipo permette di ristabilire un maggior equilibrio tra la persona o il gruppo e il potere, aumentando l’accesso alle risorse utili a contrastarlo.

Il documento si conclude con una disamina delle possibilità offerte dal modello per il superamento degli schemi concettuali tradizionali e dominanti ed è molto interessante notare come, in linea con i concetti stessi delineati dallo schema potere-minaccia-significato-risposta, in ultima istanza la via principale sia per gli autori quella di diffondere il più possibile questo e altri strumenti simili a tutti coloro che hanno una storia di sofferenza innescata da una forma di potere successivamente reiterata da quello stesso potere che avrebbe il compito di curare. In altre parole occorre sostenere la forza trainante di chi ha subito una diagnosi tramite una profonda trasformazione dei messaggi che vengono forniti all’opinione pubblica inerenti le alternative esistenti alla medicalizzazione del disagio mentale.

Testo di riferimento

Johnstone, L. & Boyle, M. with Cromby, J., Dillon, J., Harper, D., Kinderman, P., Longden, E., Pilgrim, D. &  Read, J. (2018). The Power Threat Meaning Framework: Overview. Leicester: British Psychological Society.

LINK alla pagina introduttiva sul sito della BPS con interviste e documentazione.

Bibliografia scelta all’interno del documento

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